今すぐ登録 名 *姓 *电话号码电⼦邮件地址 *在英国的住址公寓、套房等城市县级邮政编号国家 AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaArubaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCabo VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChina, People's Republic ofChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrance, MetropolitanFrench GuianaFrench PolynesiaFrench South TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGuernseyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island And Mcdonald IslandHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJohnston IslandJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauNorth MacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontserratMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarReunion IslandRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSaint HelenaSaint Pierre & MiquelonSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and South SandwichSpainSri LankaStateless PersonsSudanSudan, SouthSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks And Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUS Minor Outlying IslandsUnited States of America (USA)UruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis And Futuna IslandsWestern SaharaYemen Arab Rep.Yemen DemocraticZambiaZimbabwe性别 *男性⼥性出⽣⽇期 *身⾼ *体重 *是否吸烟 ?否是患病史⽆是请在此列举您过去曾患疾病及外伤。床试验机构注册 *否是如果您在此选择‘是’,请写下您所注册机构名称。过去有⽆参加过 临床试验 *⽆有如果您过去曾参加过临床试验,请写明试验地点和时间。 时间 】 例如 20xx 年 3⽉ 【 地点 】 例如: LBO 伦敦在科临纳注册,代表 您同意将个⼈资料保存在本公司志愿者数据库中。它们完全保密地保留在我们的参与者数据库 中,并受英国数据保护法、通⽤数据保护条例 (EU) 2016/679 和所有适⽤的美国/全球数据保护法 的保护。 您同意科临纳使⽤此信息与您联系,以了解您是否有资格参加的临床研究。 您同意您的信息可能会与其他正在进⾏您感兴趣的临床研究的临床研究单位共享。 您同意可以在您参加筛查体检前将您的信息发送到临床研究单位,作为为您预约研究特定医学筛 查过程的⼀部分。 该信息将安全地存储在欧洲或⾮欧盟国家(例如美国)的临床研究单位志愿者数据库中。 请注意,未经您的许可,我们不会与任何第三⽅共享此数据。因此,为了将您注册到我们的数据库中,我 们需要您的同意和许可,才能保密分享您的信息,如上所述。 我们只会与给您希望参与的研究的临床研究公司或诊所共享您的信息。 如果您已通过科临纳应⽤程序下载并注册,您可以通过电⼦邮件或直接通过我们的科临纳应⽤程序联系我 们来获取您的记录或请求删除。 *本⼈在此提交个⼈信息并同意如上所述。登记